UNIDAD III

1.      ÁCIDOS Y ÁLCALIS CAÚSTICOS

Las sustancias cáusticas incluyen una gran variedad de materiales con propiedades diferentes, pero con la particularidad de ser todos ellas ácidos o álcalis, estar en estado sólido o líquido y ser capaces de causar lesiones químicas directas en la mucosa del tramo digestivo o superior (TDS).  Comunmente se encuentran en el hogar formando parte del arsenal de limpieza; además de estos productos, enlas publicaciones médicas se está advirtiendo últimamente sobre los peligros de ingerir las baterías en miniatura y de botón de las calculadoras y relojes, a las cuales nos referiremos con mayor detenimiento más adelante.

Ácidos y Alcalis

Las sustancias alcalinas son las que se ingieren con mayor frecuencia.  La lejía es el nombre genérico de los álcalis fuertes utilizados en los productos domésticos de limpieza que se encuentra en estos en una concentración no superior al 10 %.  Los hidroxidos de sodio y potasio se usan en detergentes, decapantes de pintura, limpiahornos tabletas de clinitest, etc, en concentraciones que oscilan entre el 9,5-30 % en los líquidos a un 100% en los de forma sólida (tabla 1).

Acidos cáusticos como el nítrico, sulfúrico, clorhídrico o fosfórico se encuentran en los limpiadores para retretes y piscinas, fundentes de soldaduras, agua fuerte, etc.  A diferencia de las soluciones alcalinas ( que no tiene sabor), los ácidos son agrios por lo que al ser ingeridos de forma accidental son expelidos de forma inmediata sin ser deglutidos, al quemar la mucosa orofaríngea (tabla 2).

ALCALIS

*Hidróxido sódico o potásico ( sosa) *Detergentes y productos para el lavado *Decapantes de pintura *Productos para la limpieza de sumideros *Limpiahornos *Tabletas clinitest *Limpia dentaduras *Hipoclorito sódico *Lejías *Productos para la limpieza *Sales sódicas: boratos, carbonatos, fosfatos y silicatos *Detergentes *Productos para lavaplatos eléctricos *Reblandecedores del agua *Amoniaco *Producto para la limpieza del baño Producto para la limpieza y pulimento de metales *Colorantes y tintes para el cabello *Producto antiherrumbre *Producto para la limpieza de joyas *Permaganato sódico Aplicación médica para abortos ilegales *Fosforo *Cerillas *Raticidas *Insecticidas *Artículos pirotécnicos

TABLA 1

Mecanismo de acción

Los álcalis producen necrosis por licuefacción, desnaturalización de las proteínas, saponificación de las grasas, y trombosis de los capilares.  Todo esto promueve la penetración del cáustico hasta la profundidad de los tejidos y ocasionan quemaduras que pueden abarcar todo el espesor de los mismos.  Las alteraciones patológicas aparecen secuencialmente: entre el primer y cuarto día se observa necrosis con saponificación y trombosis vascular; entre el tercero y quinto día queda definida la ulceración, y el el intervalo entre el séptimo y el décimo día, se inicia la aparición del tejido de cicatrización.  En la tercera y cuarta semana, se pone de manifiesto la cicatrización y se inicia la estenosis.

En el caso de los ácidos, se produce una necrosis por coagulación, formándose una escara firme y protectora que impide la penetración del cáustico y limita la profundidad de la lesión.  A pesar de ello, los ácidos como el clorhídrico y el sulfúrico en concentraciones altas, pueden penetrar la mucosa esofágica dando lugar a lesiones severas en un 50 % de los casos.

Factores que influyen en la severidad

Una vez ingerido un cáustico, ya sea álcali o ácido, la gravedad de las lesiones dependerá de la naturaleza y el estado físico del agente: mientras que las formas sólidas lesionan sobre todo a la mucosa orofaríngea, con las formas líquidas quedan afectadas principalmente el esófago distal y el estómago, lo que produce una violenta regurgitación al esófago, seguida de nueva propulsión al estómago ( acción de vaiven que puede durar incluso varios minutos).  Por otra parte los ácidos provocan un piloroespasmo que facilita su acumulación en el antro.  La duración del contacto cáustico/tejido, será otro de los factores que modelará la lesión tisular.

Por último la cantidad, concentración y pH de la sustancia serán factores determinantes.  En el caso de los álcalis, el pH crítico que ocasiona ulceración esof'gica es 12,5, mientras  que con pH 14 se producen ulceracionesprofundas que pueden progresar a estenosis ( tabla 3).

Baterías de discos

Desde mediados de los años setenta se vienen comunicando casos esporádicos de lesiones en el TDS secundarios a la ingestión de baterías de disco o pilas.  Los mecanismos a tavés de los cuales estas pilas causarían la lesiones no esta perfectamente aclarados y probablemente intervengan una combinación de factores:

a) Necrosis por licuefacción alcalina debida al escape del separador electrolítico alcalino compuesto por hidróxido de sodio y potasio.

b) El efecto corrosivo del óxido de mercurio.

c) La lesión eléctrica por contacto entre la batería y los líquidos gastrointestinales.

d) Necrosis por compresión de las baterías impactadas.  A estos efectos pueden sumarse la aparición de niveles tóxicos en sangre de los metales ( mercurio, niquel, cadmio, plata, litio, etc.) utilizados en la fabricación de estos dispositivos.

ACIDOS

*Acido clorhídrico *Limpiametales *Productos para la limpieza del baño *Producto para la limpieza de piscinas *Acido sulfúrico *Acido para la baterías de automóviles *Producto para la limpieza de sumideros *Agua fuerte (sulfúrico+nítrico) *Bisulfito sódico *Producto para la limpieza del baño *Acido oxálico *Desinfectantes *Producto para pulir muebles *Acido fluorhídrico *Productos antiherrumbre *Formaldehido ( ácido fórmico) *Tabletas desodorantes *Producto para reparar el plástico *Sustancias fumigantes *Agentes embalsamantes *Acido carbólico ( fenol-creosol-creosota) *Antisépticos *Conservantes

TABLA 2

TRATAMIENTO

Tratamiento inmediato

No debe administrarse al paciente nada por vía oral.  En primer lugar, la ingestión oral puede desencadenar el vómito, lo cual produciría una reexposición eofágica a la sustancia cáustica, con el consecuente aumento de las lesiones y el riesgo de una aspiración.  Por otra parte los intentos de neutralizar los álcalis están contraindicados, ya que el calor producido en la reacción exotérmica aumentaría el daño tisular.  No debe intentarse nunca provocar el vómito ni hacer un lavado gástrico, tampoco debe darse carbón activado ( ya que este no absorbe ni los ácidos ni los álcalis) ni catárticos ( que pueden producir distensión gástrica y  provocar vómitos).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SEVERIDAD

*Naturaleza y estado físico del cáustico *Tiempo de contacto cáustico-tejido *Cantidad *Concentracion *pH

TABLA 3

CONDUCTA QUE "NO"DEBE SEGUIRSE

*Intentar neutralizar o diluir la sustancia ingerida *Hacer lavado gástrico o inducir el vómito *Administrar carbón activado o catárticos *Asumir que un paciente adulto asintomático y sin lesiones orales, no se han producido lesiones esofágicas

TABLA 4

CAUSTICACIONES OCULARES

Quemaduras y causticaciones

Tanto las quemaduras térmicas como las causticaciones alteran el estado gelsol de los tejidos con variable grado de penetración.  Esto da a lugar a la coagulación de las proteinas, la necrosis de los tejidos y reacciones cicatriciales que a menudo causan la  desustructuración en el caso de órganos especializados como es el de la vista.

  Si las lesiones térmicas son hoy en día menos frecuentes, y raras veces afectan el globo ocular, el creciente manejo industrial o doméstico de sustancias químicas peligrosas, de forma a menudo poco conciente, ha hecho que este tipo de acidentes tengan una creciente incidencia.

  Dada su frecuente gravedad, y debido a que afectan muchas veces a personas jovenes, dan lugar a prolongadas invalideces.

  Las causticaciones oculares constituyen la urgencia oftalmológica  que precisa el tratamiento más inmediato.  Si el propio paciente u otro personal no facultativo no han iniciado el lavado de la córnea y la cavidad conjutival, las lesiones suelen estar ya establecidas en el momento de la llegada a un servicio de urgencia.  El problema es pués, sobre todo de prevención y educación sanitaria.

  Los principales agentes cáusticos incluyen los ácidos fuertes (sulfúrico, sulfuroso, clorhidrico, nítrico. fosfórico, fluorhídrico, crómico,etc.) y sus anhídridos, los álcalis fuertes (hidróxido de sodio, potasio, amoníaco, magnesio, bario etc.), así como algunos ácidos orgánicos y aminas.  También las sales de ácidos fuertes con bases débiles o ácidos débiles con bases fuertes ( hipoclorito sódico, carbonato sódico, acetato de potasio, etc.) darán al disolverse reacciones fuertemente ácidas o alcalinas respectivamente.

  Multitud de productos químicos pueden además ser nocivos para los ojos, independientemente de su pH.  Aunque la mayoría de ellos solo dan lugar a irritación , algunos pueden tener un efecto oxidante, metilante u otro tipo de ación desnaturalizadora de las proteínas.

  Aunque en general se considera ácido o álcali a todo producto con un pH respectivamente inferior o superior a 7, su peligrosidad aumenta de gran manera  por debajo de un pH de 2,5 o por encima de un pH de 11.  Aparte del pH, las características químicas específicas de cada ácido o base (solublidad, efecto deshidratante, reacción con los componentes tisulares) condicionará su acción lesiva.

  En general las lesiones con álcalis son más peligrosas, pues actúan profundamente mediante la disolución de las grasas (membranas celulares)y la destrucción de los mucopolisacaridos (estroma), con producción de metabolitos que a su vez son cáusticos, lo que da a lugar una penetración prolongada, progresiva y a menudo insidiosa

  El pH del humor acuoso puede encontrarse elevado tan solo quince segundos después deentrar en contacto la superficie corneal con amoníaco o sosa cáustica.  No son raras las lesiones del ángulo, el iris o el cristalino.

  Por el contrario los ácidos tienden a coagular las proteínas tisulares, lo que crea barreras que limitan la profundidad de su acción.  El efecto tampón proteínico de los tejidos circundantes tiende, además a localizar la lesión del área de contacto.  Algunos como el fluorhídrico o los portadores de metales pesados, tienen gran capacidad de penetración.

  Las quemaduras térmicas del área oftálmica suelen afectar a los párpados y solo secundariamente al globo ocular.  El efecto defensivo palpebral puede ser superado por sólidos o líquidos calientes dotados de alta velocidad, que llegarán a producir quemaduras por contacto del globo en función de su punto de fusión.

Tratamiento

El tratamiento es fundamentalmente médico y preventivo en los momentos iniciales, y qirúrgico y rehabilitadores en fases avanzadas.  La actuación inicial puede tener un papel decisivo.

La primera medida debe ser la irrigación del ojo con grandes cantidades de agua, el disolvente universal más a mano.  Debe prolongarse hasta treinta minutos.  Los papeles de tornasol pueden ser útiles para determinar la vuelta a un pH neutro.  Pueden ser necesarios colirios anestésicos y retractores de párpados para irrigar adecuadamente cuando haya dolor importante o fotofobia.  Debe explorarse los fondos del saco para sacar toda partícula sólida ( por ejemplo, cal, cemento), lo cual puede realizarse mediante visualización directa o por doble eversióno, si esto no es posible, con el paso de un aplicador de algodón.  No suele ser práctico determinar la naturaleza del cáustico para instaurar una terapia específica, y en general debe evitarse todo intento de neutralizar quimicamente un ácido o un álcali, pués provocaríamos otra reacción química que si puede ser lesiva.  El EDTA 2% es útil para retirar los restos de cal o cemento, que tienden a adherirse tenazmente a los tejidos y producir lesiones cáusticas muy insidiosas y prolongadas en el tiempo.

Otros de los tratamientos iniciales incluiran a los analgésicos y antibióticos específicos.  En cuanto al uso de corticoides tópicos o sistémicos, se ha argumentado que potenciarían la destrucción  estromal por las colagenasas, aunque su uso durante los primeros siete  días  reduciría la inflamación local y el dolor sin afectar la tendencia a la ulceración.

INGESTION DE CAÚSTICOS

La ingestión de un cáustico es un accidente frecuente y potencialmente grave, que en la mayoría de los casos requerira atención médica especializada.

Las agresiones químicas producidas en el tramo digestivo superior (TDS) por la ingestade sustancias corrosivas es causa de una elevada morbimortalidad. Con la introducción de los detergentes limpiadores líquidos concentrados en la década de los sesenta, los accidentes por sustancias cáusticas aumentaron de forma considerable en prácticamente todo el mundo.

La ingestión accidental de sustancias se produce con mayor frecuencia en niños menores de cinco años, llegando a alcanzar al 85 % de los afectados; esto es comprensible, dado que las sustancias corrosivas propias de la limpieza casera suelen estar almacenadas con descuido y contenidas en envases de colores llamativos.  En los adultos la ingestión accidental ocurre con mayor frecuencia en alcohólicos, personal de laboratorio, o como consecuencia del almacenamiento de estas sustancias en recipientes destinados a productos comestibles ( agua mineral, vino, refrescos, etc); sin embargo, la mayoría de los casos en esta población son debidos a ingestión con fines autolesivos.

Enrique E. Rueda